место штампа
организации
Начальнику  

(наименование налогового органа,
Ф.И.О. начальника)

(полное наименование организации, ИНН/КПП, место нахождения организации;
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН; Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН (при наличии, место жительства физического лица)
Прошу выдать справку		о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням,
штрафам	

		об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов	

по состоянию на		
	(указать дату)	
Реквизиты заявителя:  

Полное наименование организации; Ф.И.О. физического лица

Адрес места нахождения организации, места жительства физического лица (почтовый индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
ИНН организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем (при наличии)		КПП организации	

способ получения ответа		непосредственно	

		почтой		
(указать почтовый адрес)
Подпись руководителя организации
(физического лица) (представителя)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Справку получил:
(Ф.И.О. руководителя организации, полное наименование организации)
(Ф.И.О. физического лица)
(Ф.И.О. представителя налогоплательщика)
			
(в случае, если в запросе указан способ получения непосредственно)		(дата получения)	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя)

(контактный телефон)